大石ひろゆき後援会 入会申込書
■ご入会者
おなまえ
フリガナ
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ご住所
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メールアドレス
メールアドレス (再度入力)
ご家族名(有権者)
■お知り合いをご紹介ください。
おなまえ
フリガナ
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ご住所
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おなまえ
フリガナ
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ご住所
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おなまえ
フリガナ
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ご住所
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■入会を勧めて下さった方
おなまえ
フリガナ
郵便番号
ご住所
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★お手伝い戴けることがございましたらお願いします。
ボランティアでお手伝いできます。
自宅周辺に会報や資料を配れます。
ミニ集会が開催できます。
その他
★大石ひろゆきにご意見・ご要望などございましたらご記入ください。
※個人情報の保護に関する法律により、本目的以外には使用いたしません。
書き込み終わりましたら送信ボタンを押してください。
送信ボタンは一度だけ押してください。(記入をし直す場合にはリセットボタン)
こちらより折り返し確認をメール又はお電話にてさせていただきます。必ずメールアドレスと電話番号をご記入ください。
ウィルス駆除ソフトをお使いでフォームがうまく送信できない方は、恐れ入りますが直接E-mailにて上記内容を送信してください。
大石ひろゆき後援会事務所 E-mail=
info@oishi-hiroyuki.net